引言

中醫(yī)病歷書寫是中醫(yī)臨床工作中不可或缺的一部分，它不僅記錄了患者的病情變化和治療過程，也是中醫(yī)學術(shù)交流和科研的重要資料。為了提高中醫(yī)病歷書寫的規(guī)范性和準確性，確保病歷質(zhì)量，本文將詳細介紹中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容。

中醫(yī)病歷書寫的基本要求

1. 病歷書寫應(yīng)當及時、準確、完整，真實反映患者的病情和治療情況。

2. 病歷書寫應(yīng)當使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語，避免使用口語化表達。

3. 病歷書寫應(yīng)當遵循一定的格式，包括病歷封面、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、醫(yī)囑等。

4. 病歷書寫應(yīng)當字跡工整，不得涂改、挖補。

5. 病歷書寫應(yīng)當注意保密，不得隨意泄露患者隱私。

病歷封面

病歷封面主要包括患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、科室、住院號、就診日期等。這些信息應(yīng)當清晰、準確無誤。

病歷封面還應(yīng)當包括醫(yī)生的簽名，以示責任。

主訴

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征，應(yīng)當簡潔明了地描述。

主訴的書寫格式為：“主訴：某某某（癥狀或體征）伴某某某（伴隨癥狀或體征）多久?！?/p>

現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是詳細描述患者就診時的病情變化和治療過程。

現(xiàn)病史包括起病時間、發(fā)病原因、主要癥狀、病情演變、治療經(jīng)過等。

現(xiàn)病史的書寫應(yīng)當按時間順序進行，條理清晰。

既往史、家族史

既往史是指患者過去的疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。

家族史是指患者的家族成員中是否有類似疾病或遺傳病史。

既往史和家族史的書寫應(yīng)當詳細、準確。

體格檢查

體格檢查是指醫(yī)生對患者進行全面的身體檢查，包括生命體征、一般情況、各系統(tǒng)檢查等。

體格檢查的書寫應(yīng)當包括檢查部位、檢查結(jié)果、陽性體征和陰性體征。

輔助檢查

輔助檢查是指通過各種檢查手段對患者進行進一步的診斷。

輔助檢查包括實驗室檢查、影像學檢查、心電圖等。

輔助檢查的結(jié)果應(yīng)當詳細記錄，并與患者的癥狀和體征相對應(yīng)。

診斷

診斷是根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，對患者的疾病進行判斷。

診斷應(yīng)當明確、具體，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。

治療計劃

治療計劃是根據(jù)診斷結(jié)果，為患者制定的治療方案。

治療計劃應(yīng)當包括治療方法、用藥方案、治療時間等。

醫(yī)囑

醫(yī)囑是醫(yī)生對患者的具體指導(dǎo)，包括用藥、飲食、休息等方面的建議。

醫(yī)囑應(yīng)當詳細、明確，患者易于理解。

總結(jié)

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范是中醫(yī)臨床工作的基本要求，對于提高中醫(yī)診療質(zhì)量、保障患者權(quán)益具有重要意義。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真學習并嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，確保病歷質(zhì)量。